Allgemeine Informationen zur chronischen Rhino-Sinusitis

Wie ist die klinische Definition einer chronischen Rhino-Sinusitis?

Die chronische Rhino-Sinusitis (CRS) ist definiert als Entzündung der Nase und der Nasennebenhöhlen (Rhino-Sinusitis), charakterisiert durch 2 oder mehr Symptome wie z.B.: erschwerte bis blockierte Nasenatmung bzw. Nasensekretion in den Rachen, Gesichtsdruck-/schmerz und/oder Hyp-/Ansomie mit charakteristischen endoskopischen Zeichen wie z.B. Sekretfluß aus dem mittleren Nasengang und/oder Schwellung und Schleimhautobstruktion im mittleren Nasengang und/oder Polypen sowie Veränderungen im Computertomogramm wie Schleimhautveränderungen im ostiomeatalen Komplex und/oder den Nasennebenhöhlen. Der Schweregrad der Erkrankung kann als mild, mäßig oder schwer eingestuft werden. Dies kann unter Zuhilfenahme einer visuellen Analogskala (VAS) von 0-10 (10 = maximal störend) erfolgen. Ab einem VAS-Wert von 5 geht man von einer Einschränkung der Lebensqualität aus.

Welche klinischen Untersuchungen sind notwendig?

Nach erfolgter Erhebung der Krankengeschichte (sog. Anamnese) stellt die Untersuchung mit dem Nasenspekulum und dem bloßen Auge (sog. anteriore Rhinoskopie) immer den ersten Schritt der Untersuchung dar, ist aber häufig unzureichend in ihrer Aussage. Die Nasenendoskopie mit einem starren Endoskop (2,7mm oder 4mm; 0°, 30° oder 45°) hat eine sehr hohe Aussagekraft.
Dies trifft sowohl für die Diagnose als auch den Ausschluß von anderen Ursachen, wie z.B. das Vorliegen von Adenoiden, Fremdkörpern, Verkrümmungen der Nasenscheidewand (sog. Septumdeviation) oder Tumore zu.

Welche bildgebenden Verfahren sind sinnvoll?

Ein bildgebendes Verfahren ist primär nicht notwendig, um die Diagnose einer chronischen Rhino-Sinusitis (CRS) zu bestätigen. Klassische Röntgenübersichtsaufnahmen der Nasennebenhöhlen sind nicht sensitiv und von begrenztem Nutzen sowohl für die Diagnostik als auch die chirurgische Therapie der CRS und korrelieren nur mäßig mit den CT-Bildern. Dieser geringe Benefit rechtfertigt nicht die Exposition der Strahlenbelastung. Das CT bleibt bei der CRS das bildgebende Verfahren der Wahl, da es sowohl eine hohe Auflösung von Knochen wie auch Weichgewebe ermöglicht und insbesondere eine gute Darstellung der Mikroanatomie im Bereich der seitlichen Nasenwand (sog. ostiomeatale Einheit) gewährleistet.

Welcher Zusammenhang besteht zwischen der Anatomie der Nasennebenhöhlen und Ausbildung einer chronischen Rhino-Sinusitis?

Mechanische Obstruktion der natürlichen Abflußwege aufgrund von anatomischen Varianten wie z.B. eine starke Verkrümmung der Nasenscheidewand, das Vorliegen einer lufthaltigen mittleren Muschel (sog. Concha bullosa) oder einer Siebbeinzelle (sog. infraorbitalen Zelle, einer Agger nasi-Zelle, ... ) kann die Entstehung einer chronischen Rhino-Sinusitis prädisponieren. Festgehalten werden muß, dass das alleinige Vorliegen einer anatomischen Variante per se, d.h. ohnen klinische Symptome, keinen pathologischen Befund darstellt und somit auch nicht eine OP-Indikation sein darf. Welches klinische Bild leitet von der banalen Erkältung zur Diagnose Rhino-Sinusitis? Drei wesentliche klinische Erscheinungsformen sollten den Kliniker zur Diagnose Rhino-Sinusitis führen:
  1. Zeichen und Symptome einer Erkältung, die länger als 10 Tage andauert (Rhinorrhoe, Husten während des Tages, der sich in der Nacht verschlechtert)
  2. Eine Erkältung, die schwergradiger verläuft als üblich (hohes Fieber, ausgeprägte Rhinorrhoe, periorbitales Ödem bzw. Schmerzen
  3. Eine Erkältung, die sich nach einigen Tagen Verbesserung erneut verschlechtert (mit oder ohne Fieber)

Was sind die Leitsymptome einer chronischen Rhino-Sinusitis?

Im Gegensatz zur akuten Rhino-Sinusitis, welche klinisch meist mit Fieber, Gesichtsrötung und z.T. ausgeprägten Kopfschmerzen einhergeht, ist für die CRS die Dauer der Beschwerden charakteristisch. Folgende Symptome können Ausdruck einer CRS sein: Erschwerte bis blockierte Nasenatmung, Kopf- und Gesichtsschmerzen, bei Mitbeteiligung der Kieferhöhle Projektion des Druckgefühls bzw. der Schmerzen über der Wange, bei Mitbeteiligung der Stirnhöhle über der Stirn, bei Mitbeteiligung der Keilbeinhöhle am Hinterhaupt, der Schläfenregion bzw. der Schädelmitte. Weitere Symptome sind eitrige Rhinorrhoe und postnasale Sekretion, Hyp-/Anosmie, Husten, allgemeine Leistungsminderung und Abgeschlagenheit.

Wann sollte ein Antibiotikum gegeben werden?

In aller Regel benötigt die akute Rhino-Sinusitis nur eine symptomatische Behandlung. In einer Cochrane-Metaanalyse zur Antibiotikagabe bei persistierender Rhinorrhoe wurde geschlussfolgert, dass eine Antibiotikagabe für 10 Tage die Wahrscheinlichkeit eines Persistierens im kurzen bis mittleren Zeitraums reduziert. Ein Langzeit-Benefit konnte jedoch nicht dokumentiert werden. Entsprechend sollten Antibiotika im Management der Rhino-Sinusitis für schwere Erkrankungen reserviert bleiben wie z.B.:
  1. schwere Erkrankung oder septisches Krankheitsbild mit v.a. oder nachgewiesener, Entzündungs-bedingter Komplikation. Das Antibiotikum sollte intravenös verabreicht werden und empfindlich sein für Penicillin-Resistente Streptokokken, Betalaktamase-produzierende Hämophilus influenca und Moraxella catarrhalis.
  2. schwere ambulant zu behandelnde akute Rhino-Sinusitis (Augmentan oder Cephalosporine der 2. Generation p.o.
  3. akute Rhino-Sinusitis mit prolongierten Symptomen. Individuelle Gabe eines Antibiotikums bei Vorliegen von Asthma, chronischer Bronchitis, akuter Otitis media etc..

Wie soll man sich verhalten, wenn das verabreichte Antibiotikum nicht wirksam ist?

Bei der Indikation zur Gabe eines Antibiotikums ist in aller Regel ein sog. Breitband-Penicillin (z.B. Amoxicillin) geeignet. Sollten sich die Symptome nicht innerhalb von 72 Stunden bessern, so muß ein Wechsel auf ein Antibiotikum mit einem erweiterten Wirkspektrum erfolgen. Patienten mit einer Penicillin-Allergie sollten ein geeignetes Ausweichpräparat wie z.B. ein Makrolid-Antibiotikum (z.B. Acithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) oder Clindamycin (z.B. Sobelin) erhalten.

Wann sollte bei einer chronischen Rhino-Sinusitis eine mikrobiologische Untersuchung erfolgen?

Eine mikrobiologische Untersuchung ist bei einer unkomplizierten, akuten oder chronischen Rhino-Sinusitis nicht notwendig. Folgende Situationen stellen Indikationen zur Gewinnung einer Mikrobiologie dar:
  1. schwere Erkrankung ohne Verbesserung der Symptome mit medikamentöser Therapie innerhalb von 48-52 Stunden
  2. septisches Krankheitsbild
  3. immuninkompetener Patient
  4. Vorliegen einer entzündungsbedingten intraorbitale oder intrakranielle Komplikation

Welche Rolle spielt die Allergie bei einer chronischen Rhino-Sinusitis?

Bevor chirurgische Maßnahmen erfolgen, sollte in jedem Fall bei Vorliegen einer Rhino-Sinusitis eine Allergiediagnostik durchgeführt werden. Die Rolle der Atopie bei chronischer Rhino-Sinusitis ist bis heute noch nicht geklärt und wird z.T. kontrovers diskutiert. Der Literatur ist zu entnehmen, dass in den meisten Fällen die Allergie nicht die Ursache für das Bestehen einer CRS ist, jedoch eine Koexistenz zwischen Allergie und CRS bestehen kann. Somit können allergische Symptome zusätzlich zu Sinusitis-Symptomen vorliegen und diese verstärken. Es gibt in der Literatur derzeit keine Evidenz dafür, dass eine Allergenvermeidung oder Immuntherapie (Hyposensibilisierung) Sinusitis-Symptome erleichtert, jedoch können zusätzliche „Heufieber-Symptome“ behandelt und somit gelindert werden.

Funktionell endoskopische Nasennebenhöhlen-Chirurgie (FESS)