Chirurgie Nase- und Nebenhöhlen (FESS)

Eine Nasennebenhöhlen-Operation in Intubationsnarkose wird durchgeführt, wenn es sich um einen längeren Eingriff mit einer voraussichtlichen Dauer von ca. 1 bis 2 Stunden handelt. Somit kann ein Schutz vor Aspiration von Sekret und/oder Blut und eine bessere Analgesie gewährleistet werden. Auch bei Patienten mit starken Ängsten sollte die Operation in Intubationsnarkose durchgeführt werden.

Die Indikation für die endoskopische Nasennebenhöhlenoperation zur Wiederherstellung der Belüftung und Drainage sowie der Behandlung der Entzündung wird wie folgt empfohlen (EPOS. Rhinology. Volume 50, Supplement 23; 2012): Absolute OP-Indikation:

• erschwerte bis komplette Nasenatmungsbehinderung aufgrund einer ausgeprägten Polyposis nasi oder bei zystischer Fibrose bzw. durch eine Medialisierung der lateralen Nasenwand.
• orbitale Komplikation
• intrakranielle Komplikation
• Antrochoanal-Polyp
• Mukozele oder Mukopyozele
• pilzallergische Rhino-Sinusitis.

Eine weitere und sehr häufige OP-Indikation stellt die chronische Rhino-Sinusitis mit immer wieder auftretenden starken Beschwerden (u.a. erschwerte bis blockierte Nasenatmung, Nasensekretion, Riechverminderung bis Riechverlust, Druck bzw. Schmerzen über den Nasennebenhöhlen, rez. Husten...) dar, welche trotz ausreichend intensiver medikamentöser Therapie persistieren. Nach Ausschluß von systemischen Grunderkrankungen ist die funktionell endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (FESS) eine Alternative zur kontinuierlichen medikamentösen Therapie.

Ziel dieser operativen Therapie ist die präzise und schleimhautschonende endoskopische „Freilegung" der natürlichen Öffnungen der Kiefer-, Stirn- und Keilbeinhöhle. Der Umfang der Operation hängt vom Ausmaß der Erkrankung (Entzündung etc ...) ab.
Somit kann eine Verbesserung bzw. Normalisierung der Belüftung und Drainage der erkrankten Nasennebenhöhle/n erreicht werden. Zusätzlich kann eine Verminderung bzw. Normalisierung der erschwerten Nasenatmung durch Abtragen von entzündlich verdickter Schleimhaut (sog. „Polypen“) erreicht werden. Infolge dessen besteht eine verbesserte Möglichkeit, Sprays oder Spülungen über die Nase in die Nasennebenhöhlen einzubringen und somit eine effektivere Lokaltherapie durchzuführen. Des weitere kann dadurch auch eine Verbesserung bzw. Normaliserung der in ca. 60% der Patienten mit chronischen Nasennebenhöhlenerkrankungen vorliegenden Riechstörung erzielt werden.

Der erste und auch wichtigste operative Schritt im Rahmen einer Nasennebenhöhlenoperation ist die Abtragung eines kleinen Knochens (sog. „Processus uncinatus“) im „Siebbein“, welcher vor dem natürlichen Kieferhöhlenostium gelegen ist. Auf dem Weg zu Keilbein- und Stirnhöhle müssen dann weitere dünne Knochenlamellen und ggf. erkrankte („polypöse“) und verdickte („sog. Polypen“) Schleimhaut abgetragen werden. Dem Ausmaß der Erkrankung angepasst kann somit die natürliche Eröffnung der jeweiligen Nasennebenhöhle freigelegt bzw. bei Bedarf erweitert werden. Dadurch wird besonders bei der „diffusen Siebbein-Polyposis“ eine verbesserte Lokaltherapie und somit Kontrolle der Entzündung ermöglicht.

Das Ziel der postoperativen Nachsorge ist u.a. die medikamentöse Weiterbehandlung von Schleimhauterkrankungen sowie die Vermeidung von Vernarbungen (sog. Synechien) im Operationsfeld. Die medikamentöse Behandlung beinhaltet in aller Regel - abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung - die Gabe von Kortison als Spray, Spülung oder Tablette, Antibiotika und Kochsalz-Nasenspülungen. Dies ist abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung. Die HNO-ärztliche mechanische Reinigung der Wundhöhle wird zwischen dem 10. und 14. postoperativen Tag durchgeführt und ist im Weiteren abhängig vom Lokalbefund.

Schwerwiegende Komplikationen können durch Verletzungen der Augenhöhle (Orbita), Hirnhäute (Dura) bzw. von Gefäßen auftreten. Diese Komplikationen sind aber mit einer gründlichen Ausbildung und entsprechenden Erfahrung in weniger als 1% (EPOS. Rhinology. Volume 50, Supplement 23; 2012) der Patienten sehr selten.

In den letzten Jahren haben neue Technologien in der operativen Behandlung der chronischen Rhino-Sinusitis Einsatz gefunden wie z.B. ...

• Shaver-Systeme, welche sich zur Entfernung von entzündlich verdickter Schleimhaut (auch „Polypen“ genannt) eignen und Bohrsysteme z.B. bei Nach-Operationen (Revisions-Eingriffen) insbesondere im Bereich der Stirnhöhle zur Abtragung von Knochen.
• Navigationssysteme, welche von den nationalen und internationalen HNO-Fachgesellschaften bei komplexen anatomischen Verhältnissen, bei Nach-Operationen (Revisions-Eingriff) im Bereich der Stirnhöhle, Orbita und Keilbeinhöhle, interdisziplinär bei Entnahme von Gewebeproben oder Operationen von Tumoren empfohlen werden.
• Ballon Dilatation, welche in selektierten Fällen zur schleimhautschonende Erweiterungen der Belüftungs- und Drainagewege der Nasennebenhöhlen eingesetzt werden kann. Die Indikation dazu sollte von erfahrenen Rhinochirurgen erfolgen, da es klare Grenzen für diese Technik gibt und zusätzliche Materialkosten entstehen, die gerechtfertigt sein müssen.

Im Kindesalter ist eine funktionell endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation (FESS) relativ selten und wenn indiziert, dann meist auf das vordere Siebbeinzellsystem begrenzt. Dies beinhaltet die Entfernung einer dünnen Knochenlamelle (sog. Processus uncinatus) mit Freilegung des natürlichen Kieferhöhlenostiums sowie eine Abtragung einer weiteren definierten anatomischen Struktur, der sog. Bulla ethmoidalis. Bei ausgeprägter Polyposis nasi sollte aber auch im Kindesalter die Operation immer dem Ausmaß der Erkrankung (z.B. Entzündung) angepasst werden.

Nach Angaben aus der Literatur (EPOS. Rhinology. Volume 50, Supplement 23; 2012) sind innerhalb der ersten 3 Jahre bei etwa 10% der operierten Patienten Revisions-Operationen durchgeführt worden. Die häufigsten Ursachen sind Rezidiv Polypen, des weiteren Vernarbungen und noch bestehende und blockierende anatomische Strukturen, insbesondere im Drainagebereich von Kiefer- und Stirnhöhle.

Ein Blick in die Literatur zeigt gute bis sehr gute Langzeiterfolge (8 Jahre nach OP) in 80 bis 90% der Patienten, vereinzelt werden Zahlen bis zu 98% angegeben (EPOS. Rhinology. Volume 50, Supplement 23; 2012).

In jedem Fall sollte bei einer chronischen Rhino-Sinusitis eine mehrwöchige konservative Behandlung erfolgen, bevor eine Operation durchgeführt wird. Dies muss individuell und abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung entschieden werden. Somit besteht die Möglichkeit, eine Operation auch zu vermeiden.

Die Krankschreibung erfolgt zunächst für 2 Wochen und ist abhängig von den postoperativen Symptomen des Patienten. In aller Regel haben die Patienten nach fachgerecht durchgeführter Nasennebenhöhlenoperation unmittelbar nach der Operation keine Schmerzen und berichten im Wesentlichen über 2 Eindrücke (Analyse am eigenen Patientengut). Die Nasenatmung fühlt sich bereits postoperativ freier an und das häufig präoperativ beschriebene Druckgefühl über den Nasennebenhöhlen ist bereits geringer oder auch nicht mehr vorhanden. Die postoperative Behandlung ist abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung und dem Ausmaß der durchgeführten Operation. Insbesondere operative Manipulationen im Bereich des Stirnhöhlenzuganges können eine engmaschigere postoperative Nasenpflege erforderlich machen. Dies wird individuell entschieden. Auf die Ausübung von Sport sollte in den ersten zwei postoperativen Wochen verzichtet werden, da hohe Blutdruckspitzen auch zu Nachblutungen führen können; Fliegen ist bei Beschwerdefreiheit bereits 4 Wochen nach der Operation möglich.

In seltenen Einzelfällen kann eine Nasennebenhöhlenoperation von außen mit dem Ziel der Ausschaltung der betroffenen Nasennebenhöhle notwendig sein. Dafür muss nach einem Schnitt von außen die Schleimhaut der betroffenen Nasennebenhöhle komplett entfernt und die Nebenhöhle, z.B. mit Bauchfett, aufgefüllt werden. Wird die Schleimhaut aus der betroffenen Nasennebenhöhle nicht komplett entfernt, kann Jahre später ein behandlungs-bedürftiger Schleimverhalt (sog. Mukozele) auftreten.

Die nachfolgenden Empfehlungen setzen die Annahme voraus, dass eine fachgerechte endoskopische Chirurgie mit eröffneten Nasennebenhöhlen bereits erfolgt ist! Allen Patienten sollten weiterhin Meersalz-Nasenspülungen empfohlen werden. Dies hilft, eingedicktes Sekret und Entzündungsstoffe auszuspülen sowie die “sog. Mukoziliare-Clearance“ zu verbessern. Topische und/oder auch systemische Steroide finden Einsatz zur Kontrolle der lokalen Entzündung (... polypöse Schleimhaut, Polypen). Bei Vorliegen von akuten Infekten ist die kurzzeit- oder auch langzeit-Antibiose mit sog. “low-dose“ Makroliden sinnvoll. Die „sog. adaptive Desaktivierung“ stellt bei einer rasch eingetretenen Rezidiv-Polyposis bei nachgewiesener ASS-Intoleranz eine - wenn auch noch nicht “Evidenz-basierte“ – aber doch zusätzliche Therapieoption in selektierten Patienten dar. Der Einsatz von Leukotrienrezeptor-Antagonisten und die Gabe von i.v. Immunglobulinen kann in Einzelfällen eine Verbesserung bringen. Die Revisonschirurgie muss von einem erfahrenen Rhinochirurgen indiziert und auch durchgeführt werden, da z.T. sehr komplexe anatomische Situationen vorliegen können. Ob der zukünftige Einsatz von anti-IgE-Antikörper (Omalizumab) und anti-IL-5-Antikörper (Mepolizumab) eine Verbesserung im Management der CRS darstellt, müssen weitere kontrollierte Studien zeigen.